Mahmut ÇOLAK

Bu çalışmamızda trafik kaza olaylarında SGK rücu işlemlerini SGK uygulamaları doğrultusunda inceleyeceğiz.
1. Hastalık Sigortası Kapsamında Konunun Değerlendirilmesi
Trafik kazası sonucu “hastalık sigortası” kapsamında sigortalıya ödenen geçici iş göremezlik ödenekleri, SGK Ünitelerinde bulunan kısa vadeli sigorta servisleri tarafından rücu işlemleri yürütülmektedir.
Trafik kazası sonucu sigortalının istirahat raporu alması ve bu nedenle sigortalıya geçici iş göremezlik ödenmesinde kusuru bulunan üçüncü kişilere kusuru oranında rücu işlemi yapılmaktadır.
Trafik kazası sonucu, geçici iş göremezlik ödeneğinin rücusunda, ödeneğin kusur oranına tekabül eden kısmı öncelikle sigorta şirketinden (poliçe limiti dâhilinde) yazı ile talep edilir, aynı anda sigortalıya da bilgilendirme yazısı gönderilir. Poliçe limiti tutarını aşan kısmı, olaya sebebiyet veren kişi veya kişilerden tahsil edilmesi amacıyla rücu işlemi başlatılır.
Sigorta şirketinin ödemekle yükümlü olduğu tutarı SGK hesabına yatırmaması, eksik yatırması veyahut ödeme süresine kadar olan faiz tutarını eklemeden yatırması halinde sigorta şirketinden yükümlülüğünü yerine getirmesi, sigorta şirketinin ifa yükümlülüğünü yerine getirmemesi halinde ödeneğin kusur oranına tekabül eden kısmı yasal faizi ile birlikte, olaya sebebiyet veren kusurlu kişiden yazı ile talep edilir. Sorumlu kişinin de yasal süresi içinde ödeme yapmaması halinde, sigorta şirketi ya da olaya sebebiyet veren kişi ile başka herhangi bir yazışma yapılmaksızın, sigorta şirketinin vergi numarası girilmek suretiyle kısa vadeli sigorta servisi tarafından borç tahakkuku yapılarak borca ilişkin gerekli bilgi ve belgeler eklenerek mali hizmetler sosyal güvenlik merkezine intikal ettirilir. Sigorta şirketinin yükümlülüğünü sigorta poliçesinde belirtilen teminat tutarında yerine getirmesi ve teminat tutarından fazla bir SGK giderinin söz konusu olması halinde arta kalan SGK gideri kusur oranı nispetinde kusurlu kişiden tahsil edilir.
Meydana gelen trafik kazası sonucu taraflar, anlaşma yoluyla maddi hasarlı trafik kaza tespit tutanağı düzenlemiş iseler, yalnız maddi hasar meydana geldiği ve herhangi bir yaralanma ya da iş göremezlik durumunun olmadığı kabul edilir. Ancak, maddi hasarlı trafik kaza tespit tutanağı düzenlenmesine rağmen, sigortalıya geçici iş göremezlik belgesi de verilmiş ise önce iş göremezlik ödeneği ödenir, tutanağa ilişkin kusurların tespiti amacıyla tutanak il/ilçe emniyet müdürlüklerine ve ilgili sigorta şirketine gönderilir. Ancak, kusura ilişkin belge temin edinilememesi durumunda dosya kaldırılır.
Olayın mahkemeye intikal etmiş olması durumunda mahkeme kararında, SGK denetim ve kontrol ile yetkilendirilen memurlarınca düzenlenen raporlarda, varsa sigorta eksperlerinin düzenlemiş olduğu raporlarda, belirlenen oranlara göre işlem yapılır. Olayın mahkemeye intikal etmediği ve kusur oranının hiçbir şekilde tespit edilemediği durumlarda ise, “Asli kusur” için 6/8, “Tali kusur” için 2/8 oranı dikkate alınır. 6/8 kusur oranı %75’e, 2/8 kusur oranı ise %25’e tekabül ettiği kabul edilir.
Sosyal Sigorta İşlemleri Yönetmeliği’nin 44’üncü maddesinin ikinci fıkrasına göre; sigortalının:
. İş sağlığı ve güvenliği ile ilgili kurallara uymaması
. Tehlikeli olduğu veya hastalığa sebep olacağı bilinen bir hareketi yapması
. Yetkili kimseler tarafından verilen emirlere aykırı hareket etmesi
. Yapılması gerekli bir hareketi savsaması
. Açıkça izne dayanmadığı gibi, hiçbir gereği veya yararı bulunmayan bir işi bilerek yapması
ağır kusuruna esas tutulur.
Olası kast, kişinin olayın meydana geleceğini, oluşacağını öngördüğü halde fiili işlemeye devam etmesi hali, bilinçli taksir (kusur) ise kişinin genel olarak öngördüğü hukuka aykırı neticenin meydana gelmesini istememesi ve gerçekleşmemesi için gerekeni yapması durumudur. Trafik kazalarının oluş şekli ve niteliğine göre olası kast ve bilinçli taksir durumları ceza hukuku ilkelerine göre değerlendirilebilmekle birlikte, 5510 sayılı Kanuna göre yürütülecek rücu işlemlerinde eğer olaya ilişkin mahkeme kararı yok ise trafik kaza tutanağı ve kamu kurum ve kuruluşlarının görevleri gereği düzenlediği tutanaklar veya belgeler gereği 5510 sayılı Kanunun “sigortalının kendisinden kaynaklanan sebeplerle tedavi süresinin uzaması, iş göremezliğinin artması” başlıklı 22’nci maddesinin birinci fıkrasının (c) bendine göre kasıt durumuna ilişkin hükümler uygulanır.
Benzer şekilde ehliyetsiz araç kullanması sebebiyle kazaya sebebiyet veren sigortalı veya üçüncü kişiler için olayın kasıtlı veya taksirli meydana gelip gelmediğine göre işlem yapılır.
Sürücülerin alkollü ya da ehliyetsiz araç kullandığı ve kazaya sebebiyet verdiği tespit edilmişse, trafik kaza tespit tutanağı ve eki resmi belgelere dayanılarak rücu işlemi yapılır.